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医保农合

凉山州城乡居民基本医疗保险管理办法

时间:2019-01-21     来源:凉山爱尔眼科医院

        为统筹推进医疗保障体系建设,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《四川省人民政府关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的实施意见》(川府发〔2016〕61号),结合我州实际制定本管理办法。

医疗保险待遇

        一个自然年度统筹基金最高支付限额为15万元(含普通门诊、大病门诊、住院医疗待遇)。今后随着我州经济发展水平和医疗消费的增长作相应调整。

普通门诊待遇:

        
城乡居民在居住地乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心及所属卫生站(所)、全日制大中专院校医务室可纳入门诊统筹定点医疗机构。
      在一个自然年度内参保人员发生的门诊医疗费(含一般诊疗费)人均标准为30元,不设个人帐户。超过30元以上累计发生的门诊医疗费,起付线标准为100元,100元以内的由个人全额承担,100元以上由医保统筹基金按50%支付,最高支付限额为200元。

住院医疗待遇:

       参保居民在定点医院住院治疗,超过起付标准以上符合基本医疗保险支付范围的费用,实行单次结算,按以下标准进行支付。

起付线标准

       参保人员在本统筹区住院治疗的三级医院为500元、二级及以下医院为400元、社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)为100元。因转诊转院或探亲、旅游等发生“危、重、急”症在统筹区外住院治疗的不分医院级别州外省内为1000元,省外为2000元。建档立卡贫困户参保人员在本统筹区内住院治疗免扣起付线;经鉴定为第二类大病病种和精神病的,一个自然年度内只扣一次起付线。

支付比例。

       
参保人员在本统筹区住院治疗的三级医院为70%、二级及以下医院为80%、社区卫生服务中心(乡镇卫生院)为90%。
       因转诊转院或探亲、旅游等发生“危、重、急”症在统筹区外住院治疗的按医院级别在上述标准上进行下调:已办理备案手续的,州外省内下调10%,省外下调20%;未办理备案手续或不能提供相关证明材料的不分省内外下调30%。
       长期在州外居住并经申请办理异地就医备案手续一年及以上或因劳务派遣外出务工在州外住院治疗的,享受参保地统筹区内就医医疗待遇;备案时间未达一年以上在州外住院治疗的,按转诊转院政策执行。
       建档立卡贫困户参保人员其他医疗待遇根据国家、省当年度相关政策由州人社局、州财政局另行制定。
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